درس گفتار دوم

عنوان : دیدگاه خانواده درمانی به اختلال

بدنبال انچه شب گذشته گفته شد، اگر واحد مطالعه و بررسی تنها فرد باشد، نظریه های بالینی درباره ی رفتار ادمی _ برای مثال روانکاوی - نیز احتمالا به رویدادهای درونی، سازمان روانی ، و تعارضات درون روانی توجه خواهد کرد. در چنین موقعیتی، روش شناسی کار از نوع بازنگر - یعنی جستجو در گذشته - خواهد بود، برای توجیه و تبیین مشکلات کنونی به تاریخچه ی قبلی فرد مراجعه خواهد شد و ریشه ی علل را در تجارب اوایل دوران کودکی خواهد یافت.

متخصصان بالینی، که در درجه ی اول تحت تاثیر formulation های روانکاوی فروید هستند، به طور مرسوم از دیدگاه "درون روانی" تبعیت می کنند. انها تصور می کنند که در نتیجه ی اشکار سازی و احیای گذشته ی شخص، بینشی فراهم می اید که سرانجام به تغییر رفتار و محو نشانه های بیماری ختم می شود. با اینکه فروید به طور نظری قبول داشت که تعارضات و ائتلاف های خانوادگی ( مثلا عقده ی ادیپ در پسرها) گاهی در تحول و پدیداری رفتار نوروتیک ( روان رنجور) تاثیر دارد، به جای انکه سعی کند ویژگی های نظام خانوادگی را مستقیما تغییر داده یا اصلاح نماید درمان خود را به حل تعارض های شخصی و درون روانی شخصی معطوف می ساخت. در حال تایپ این سطور به یاد کیس "هانس کوچولو " افتادم ، فروید مشکل هانس کوچولو را در سال ۱۹۰۹ از راه گفتگو با پدر هانس درمان کرد!!! ( یعنی خانواده درمانی ؟ بله فکر می کنم اولین درمان خانواده را خود فروید پایه گذاری کرده !!! )

رویکرد خانواده درمانی ، بدون انکه از اهمیت فرایندهای درونی و رفتاری فرد بکاهد، به بافت خانوادگی نیز که رفتار شخص در ان رخ می نماید، اهمیت می دهد. در نظر داشته باشید رفتار فرد به نحو پیچیده ای در این تعامل عمل می کند، لیکن این دیدگاه بین فردی - برخلاف دیدگاه درون روانی - تمامی رفتار ها را قسمتی از مجموعه رویداد های دایمی، تعاملی ، مکرری میداند که از هیچ اغاز و پایان اشکاری برخوردار نیست ! دیدگاه خانواده به جای انکه صرفا با جستجوی گذشته به دنبال پاسخ ساده ای برای یافتن علت بروز یک رفتار باشد، توجه متخصص بالینی را به الگوهای تبادلی معطوف می سازد که در حال حاضر میان اعضای خانواده جریان دارد.

به نظر برخی خانواده درمانگران نشانه هایی که در یک عضو خانواده دیده می شود، بجای اینکه محصول گذشته ی او به شمار اید از یک کارکرد تحکیم کننده برخوردار است !!! یعنی : تعارض را به انحراف می کشاند ( پرداختن به پرخاشگری کودکان نه تعارض جدی والدین ) ، منابع خانواده را به تحرک وا میدارد ( پدر و مادر بسیج می شوند برا ی حل اختلال کودکان ، کمک گرفتن از تیم های درمانی و پشتیبان و ..... ) . بنابر این تبادل های کنونی و مستمر خانواده ، داده هایی را فراهم می اورد تا متخصص بالینی با استفاده از انها مداخلات درمانی خود را اغاز کنند. که یا به کودکان به صورت مستقیم بپردازند و احساس همزمانی از بی کفایتی و نا امیدی به انها بدهند یا به سمت تغییر بافتی بروند که رفتار تعاملی در ان رخ داده است ؟

اگر توجه خود را به بافت گسترده تری که فرد در ان قرار دارد معطوف کنیم ، مفهوم سازی راجع به انچه ان شخص انجام می دهد، انگیزه های ان عمل و نحوه ی تغییر ان رفتار از طریق درمان، ابعاد جدیدی به خود خواهد گرفت. به طور کل اسیب روانی یا رفتار بدکار را می توان معلول نزاع و تشنج بین فردی دانست نه انکه صرفا محصول نیروهای متضاد درونی ان شخص باشد. بنابر این در این رویکرد شخصی که رفتار بدکار نشان می دهد ( اعتیاد ، هراس ، ....) نماینده و معرف نظامی است که نادرست عمل می کند !

بحث امشب را با کیس دیگری به پایان می رسانم. ( خانواده ای مراجعه می کنند با پسر بیست ساله ی معتاد ، اخرین فرزند و اخرین پسر خانواده ، سه برادر بزرگتر در اتاق درمان به درمانگر از زندگی سختشان می گویند که پدر شان وقتی انها کوچک بوده اند ورشکست شده و زن و فرزندش را با اندک پول ( هرانچه داشته ) رها کرده و دیگر به خانه باز نگشته ، مادر که برای فرزندان نماد صبر و گذشت است بچه ها را با چنگ و دندان بزرگ می کند ، اما پسر ها بعد از مستقل شدن هر کدام دستی به مواد مخدر می برند ، برادر اول یک سال مواد مصرف می کرده ، ترک می کند . برادر دوم هم دوسالی درگیر مواد می شود و ترک می کند. برادر سوم هم گهگاهی و به صورت تفریحی می کشد اما برادر چهارم چهار سال است که مواد مصرف می کند و کارش به تزریق کشیده است . برادران خود کوهی از تجربه بودند در ترک ، و به قول خودشان هر ترفندی زده اند ولی از عهده ی برادر کوچک برنیامدند . برادری در اتاق درمان می گفت : " ما برادرها مثل مشت بسته ایم برای هم جان می دهیم اما این برادر اخری می خواد مامان را بکشه می خواد مارو داغون کنه این برادر اخر قاتل خانواده است !!!!)

در اتاق درمان به موضوع اعتیاد می پردازیم که چه شد همه دستی به مواد بردند ، از گجا شروع شد ؟ مادر روایت می کند که نمیدانم اما تا زمانی که همه تو خانه ی من بودند ازین کارها نمی کردند از وقتی مستقل شدن و رفتن این داستان ها شروع شد شاید به خاطر سختی که زن و زندگی دارد؟ ) پسر اول معتاد می شود و "همه ی خانواده دور هم جمع می شوند" و برادر را ترک می دهند ! هنوز چند صباحی از پاکی پسر اول نگذشته بود که پسر دوم درگیر می شود دوباره "همه ی خانواده دور هم جمع می شوند" و برادر را ترک می دهند ، برادر سوم هم همیشه موضوع بحث بوده ولی جدی نبوده ، برادر اخر معتاد می شود و "همه ی خانواده دور هم جمع می شوند" و هی ترک می دهند و هی برادر برمی گردد به مواد !!!! درمانگر از خانواده می پرسد بجز این سختی ها ایا وقت های دیگری هم هست که همینجوری خانواده دور هم جمع شوند ؟؟؟ پاسخ منفی ست . تنهایی مادر فقط هنگام تیمار کردن فرزندان معتاد ازبین می رود . هر کدام از فرزندان نقش خود را برای جمع کردن خانواده دور هم به عنوان معتاد ایفا کردند و ترك كردند اما گويا فرزند اخر نبايد ترك كند !!!! حال سوْال اين است كه برادر قاتل خانواده است يا ناجي ؟؟!!!!

درس گفتار سوم

 عنوان : ادامه مبحث دیدگاه خانواده درمانی به اختلال 

بنا به انچه تا كنون ذكر كردم به نظر مي رسد خانواده درماني، به جاي انكه صرفا يك روش درماني ديگر به شمار ايد، معرف "راه كاملا جديدي براي مفهوم سازي مشكلات، شناخت رفتار، رشد و پديداييِ نشانه هاي بيماري و درمان انها ست " ( كيس هاي نقل شده را مرور بفرماييد ) و ساير نظريه پردازان إظهار داشته اند كه رويكرد خانواده درماني معرف نوعي تغييرِ دستور كار (paradigm ) و جدايي از اراي گذشته است كه براي گرداوري و تفسير داده ها از مجموعه أصول و روشهاي جديد استفاده ميكند .
خانواده درماني در برابر شيوه ي مرسوم دانش و انديشه كنوني ،دانش سايبرنِتيك را مطرح ميكند كه در منابع فارسي به دانش فرمانِش ترجمه شده ، اصطلاحي كه معادل يوناني واژه ي هدايت كننده يا ( steersman ) يا همان سُكاندار كشتي ست . اين اصطلاح به سازمان يا دستگاه حاكم يا تنظيم كننده براي هدايت يا سكانداري در كشتي اشاره دارد كه به كمك چرخه هاي پسخوراند دهنده ( feedback ) عمل ميكند.
اين دانش جديد راهي را براي تفهيم اين موضوع باز ميكند كه نظام هاي مختلف چگونه از طريق خود تنظيمي ( self regulation ) و دريافت نتايج مربوط به عملكرد قبلي و ارتباط دادن انها با كاركرد كنوني ، ثبات خود را حفظ ميكنند . شايد نكته ي مهم همين باشد كه با تغيير اطلاعات فيدبك دهنده امكان ان وجود دارد تا الگوي عملكرد آتيِ نظام تغيير كند.

بيمار معلوم ( identified patient) و پديداييِ نشانه :
در چهارچوب رويكرد خانواده ، مشكلات را با توجه به اين واقعيت توجيه ميكنيم كه رفتار يكايك اعضاي خانواده را نميتوان بدون توجه به بافتي كه رفتار مزبور در ان رخ ميدهد درك كرد. به جاي انكه خاستگاه مشكلات يا پديداييِ نشانه ها فقط از چشم شخص "بيمار" ديده شوند، خانواده درمانگرها شخص مزبور را فقط حاملِ نشانه - بيمار اشكار ( IP ) - دانسته و چنين پديده اي را در حكم علامتي دال بر عدم تعادل يا بدكاري خانواده تلقي شود.
در كيس اول : بيمار معلوم : كودك پرخاشگر
در كيس دوم : بيمار معلوم : پسر معتاد
خانواده درمانگر هايي كه از چنين ديدگاهِ كاركردگرايي تبعيت مي كنند ، بدنبال آن اند كه معنا يا كاركرد نشانه هايي را كه عضو خانواده از خود نشان مي دهد، شناسايي كنند. اين نشانه ها دلالت بر ان دارند كه خانواده ثبات خود را از دست داده است و تلاش ميكند كه مجددا انطباق خود را بدست أورده ، يا به تعادل دست يابد.
اين موضوع كه نشانه ها بت منظور كمك به حفظ ثبات خانواده پديدار شده اند - و به عبارت بهتر، خانواده هاي بدكار به يك عضو "بيمار" نياز دارند و خواهان آن هستند كه شخص مزبور را به خاطر بهزيستي خانواده قرباني سازند - شالوده ي أساسي نظريه خانواده درماني از همان اغاز بوده است.

اجازه دهيد از زبانِ ويرجينيا ستير (١٩٦٧) بسط فرضيه ي بيمار معلوم را بشنويم ، او مدعي ست كه "نشانه هاي " شخص پريشان حال در حقيقت مي تواند علامتي باشد مبني بر اينكه او دارد در برابر عدم تعادل خانواده واكنش نشان مي دهد و به خاطر انكه مي كوشد " درد و ناراحتي خانواده " را كاهش دهد و در خود حل كند ، رشد و نموِ خويش را مخدوش ميسازد.
با اين نگاه شايد اعمال IP به ميل و رضايت او توليد شده باشد ، هرچند إلزاما چنين چيزي از قبل طراحي يا تدارك ديده نشده است . هدف أزين اعمال " كمك " به ساير اعضاي خانواده است .

( بحث را با كيس ديگري باز و به إتمام ميرسانم : پسري ١٧ ساله ( IP ) به اتفاق مادر مراجع ميكند ، با اين شكايت كه دچار اضطراب شديد امتحان شده است و در طول يكسال تحصيلي افت بسيار شديد درسي داشته ، پسر علاوه بر مطالعه ي زياد و وقتي كه پايِ كتاب ها مي گذارد در جلسه ي امتحان هميشه ناموفق است و دچار فراموشي و اضطراب شديد ميشود ، تپش قلب ، تعريق دست ها ، خشك شدن ابِ دهان و ... )
وضعيت خانه بررسي ميشود ، پدر سالهاست كه دچار تومور مغزي ست و دچار تشنج هاي غير قابل پيش بيني ميشود ، پسر كه فرزند اول ست ، هميشه در خانه گوش به زنگ است كه نكند پدر در اتاق ديگر دچار تشنج شود ، در اتاق درمان به من ميگويد :" باورتان ميشود كه حتي وقتي هدفون در گوشم است و موزيك گوش ميدهم صداي نفس كشيدن پدرم را ميشنوم !!!!! حتي وقتي در مدرسه هستم حسي به من ميگويد كه براي بابا اتفاقي افتاده و به محض اينكه ميرسم خونه و از مامان ميپرسم اون ميگه اره بابا تشنج كرده ! ) مراجع من معتقدِ كه خدا نيرويي بهش داده است كه ميتواند حتي بيرون از خانه صدايِ پدر را بشنود . نگهبان خانواده ( پسر ١٧ ) از وضعيتي كه برايش پيش امده و پيشرفت تحصيلاتش را در خطر ميبيند نااميد وعصباني ست . از او پرسيدم : اگر اين مسئله حل بشه چه اتفاقي مي افته ؟
- خب معدلم ميره بالا و در كنكور هم موفق ميشم و رشته ي مورد علاقه ام رو ميخونم
- ايا ممكنه بعد از قبولي لازم باشه براي دانشگاه از خانواده دور بشي ؟ جواب ميدهد : اره ديگه اگه دانشگاه قبول شم بايد برم ، حتي بايد شغل بابا رو هم كه در حال حاضر من راه ميبرم و مجبور شم كنار بذارم!!!
بعد از رفتن پسر ( مستقل شدنش) گويا خانواده چشم و گوشش را از دست خواهد داد !!!
اگر از IP بپرسيد كه ايا ميخواي خودتو فداي خانواده كني و قيد درس و كار و بزني ؟ قطعا پاسخش منفيست ؟ چه ميشود كه بعد از تلاش هاي زياد و شب بيدار نشستن ها و درس خواندن ها و تلاشِ يكساله دستاوردي حاصل نشده ؟!
اين اختلال از كجا تغذيه ميشود ؟
بله به نظر ميرسد " اضطرابِ امتحان" بناست اورا براي هميشه در خانه نگه دارد ، تا به خود بگويد خواستم بروم اما نشد !!! )

درس گفتار چهارم

 عنوان : ادامه مبحث دیدگاه خانواده درمانی به اختلال 

قبل از شروع مبحث یاد اور شوم ناچار شدم از چندین مورد مهم بگذرم – که صورت خلاصه در ابتدای درس گفتار سوم به ان پرداختم منظورم سایبرنتیک و علیت ها می باشد - که مباحث عمیق و پرکاربردی ست اما در لابه لای کلمات خیلی واضح جای نمی گیرد و فهم ان نیاز به مدل سازی و مثال های بیشتری دارد به همین خاطر به نظرم رسید در زمانی دیگر و به صورت تخصصی تر به ان بپردازیم .

بدنبال بحث بیمار معلوم (IP) به ذکر این نکته ی مهم می پردازم که در شب گذشته با یک دیدگاه به پدیدایی نشانه پرداختم ( ویرجینیا ستیر ) در حالی که سایر خانواده درمانگران بروز اختلال را به گونه ای متفاوت توضیح می دهند و به عبارتی دیگر هر نظریه پرداز سیستمی یک توضیح جدا ارائه می دهد بنابراین در اتاق درمان بگونه ای متفاوت ورود می کند. برای مثال جی هی لی این چنین به بروز نشانه می پردازد: که "علائم مرضی" نوعی رفتار تطابقی در قبال رفتار جاری سایر اشخاص ان سیستم بشمار می اید!

مشکل بیمار هرچه که باشد – فوبی ، افسردگی یا هرچه که باشد، نقش ارتباط در درون سیستم قطعی ست. خلاصه اینکه می توان نشانه ها را کنش های ارتباطی توصیف کرد، کنش هایی که در شبکه ی بین افراد نقش دارند. نکته ی جالب توجه این است که این علامت نوعی استعاره و تمثیل است مبتنی بر جنبه های متعدد شرایط زندگی بیمار. ازین نظر هدف درمان تغییر رفتار ارتباطی شخص یعنی تغییر استعاره ی او است!!!!

با مثالی به توضیح بیشتر می پردازم :
پدری مراجعه می کند که می ترسد از حمله ی قلبی بمیرد. با اینکه چندین پزشک اورا مطمئن کرده اند که قلبش خوب کار می کند اما او هنوز می ترسد که قلبش هر لحظه بایستد. این اختلال چگونه زبان تمثیل به خود می گیرد؟ فرض براین است که گفتار بیمار راجع به قلبش تمثیلی از وضع جاری او است. ترس از ایستادن قلب به جای کدام ترس در خانواده نشسته ؟ در اتاق درمان احساس همسر در قبال بهتر شدن یه بدتر شدن جالب توجه است ، هر بار شوهر از ناراحتی قلبی اش صحبت می کند ، همسر افسردگی نشان می دهد و وقتی شوهر از ناراحتی قلبی اش صحبت می کند همسر صمیمی تر و بشاش تر بنظر می رسد.!!!! درمانگر چه می بیند : این که اظهارات شوهر درباره ی قلبش یکی از راههای تثبیت زناشویی ست . چگونه ؟ این مشکل در رابطه ی زناشویی محور صحبت و بحث است و هم وسیله ی فرار از تعارض جدی. مثلا : روابط جنسی فقط وقتی اتفاق می افتد که شرایط جسمی شوهر اجازه دهد وقتی قلب چنین موضوع مناسبی ست تعارض جنسی زوج هم می تواند منتفی شود. وضع خانه هم به نظر بیشتر تحت کنترل خواهد بود بچه ها بایر ساکت باشند که نکند پدر اوضاع نگرانی اش وخیم شود ، مسافرت ها مطابق با احوالات پدر باشد . شغل پدر و وظایفش با وضع قلبش جور باشد ( نقل از کتاب رواندرمانی خانواده ، جی هی لی ) از نگاه من قلب می تواند تمثیلی از کنترل باشد ، پدر با نگرانی در باره ی قلبش ، قلب خانه را در دست دارد!! بنابرین پشت ترس از مرگ به واسطه ی ایستادن قلب ترس از " از دست دادن کنترل زندگی و خانه" خوابیده است .

( مثال دیگر در مورد پدری ست که کودکانش را تا سر حد مرگ میزند!!! این جمله را مراجع من یعنی همسرش عنوان می کند . بعد از دیدن پدر در اتاق درمان از خاطراتی می گفت که برای خودش هم عجیب بود چراکه از پدرش کتک می خورد و همیشه با صورت گریان زیر پتو قسم می خورد که هیچگاه این کار را با فرزندانش نکند!!! پدر سنگدل عواطف عمیقی نسبت به فرزندانش داشت که هیچ وقت دیده نشده بود ، همیشه مادر و بچه ها با هم خوش اند و وقتی او وارد خانه میشود صدای خنده ها قطع می شود و بچه هر کدام به اتاقشان می روند و او می ماند و استکان چایی اش !!! در جلسه ی خانوادگی صحبت از این شد که با بزرگ شدن فرزندان گویا ارتباط شان خیلی کم شده است و بچه ها به خاطر ندارند که پدرشان انها را در اغوش گرفته باشد! پدر اخرین باری که فهمیده بود پسرش مردی شده است وقتی بود که در جواب کتک هایش پسرش او را هل داده و پدر را به گوشه ای پرت کرده !!! از پدر و فرزندان پرسیدم بنابرین تنها زمانی همدیگر را لمس کرده اید که در کتک کاری بوده اید ؟ پاسخ مثبت بود و انها ماهی یکبار با هم کتک کاری می کردند !!! کتک می تواند استعاره ای از اغوش های نداشته و لمس های نشده باشد؟ )

درس گفتار پنجم

عنوان: معرفي چند چهره ي پيشگام در خانواده درماني

١- رويكرد بين نسلي به خانواده درماني ( موري بوئن )

به عقيده ي بوئن كمتر از انچه تصور ميكنيم، در زندگي هيجاني خود ، خودمختاري داريم. اكثر ما بيشتر از انچه فكر ميكنيم ، به ديگري وابسته و واكنش پذير هستيم. نظريه ي بوئن توصيف ميكند چگونه خانواده به عنوان شبكه اي چند نسلي از روابط ، كنش متقابل فرديت (individual ) و باهم بودن ( togetherness ) را با استفاده از شش مفهوم به هم پيوسته شكل ميدهد (بوئن، ١٩٦٦) : فرديت يافتگي ، مثلث ها ، فرايند هيجاني خانواده ي هسته اي ، فرايند فرافكني خانواده ، فرايند انتقال چند نسلي و جايگاه همشير ها ، فرار هيجاني و فرايند هيجانيِ اجتماعي . در واقع فرايند هيجاني خانواده ي هسته اي ، فرايند فرافكني خانواده و فرايند انتقال چند نسلي ، همه در قالب يك مفهوم تلفيق شده كه ان را " فرايند هاي هيجاني چند نسلي " مينامد.

نكته ي مهم : بيشتر پيشگامان خانواده درماني ، عمل گرا و وابسته به عمل بودند تا بينش و بيشتر علاقه مند به فن بودند تا نظريه . بوئن استثنا بود. او هميشه به نظريه ي نظام ها ، به عنوان شيوه اي از تفكر ، متعهد بود تا يكسري مداخلات .

نكته ي مهم بعدي : افزايش توانايي براي تفاوت قائل شدن ميان تفكر و احساس و اموختن استفاده از توانايي براي حل مشكل ارتباطي، أصل راهنما در درمان بوئني ست و كاهش اضطراب و افزايش تمركز شخص - توانايي ديدن نقش خود در فرايند هاي ميان فردي - مكانيزم أوليه ي تغيير است .( رجوع شود به كيس اضطراب امتحان )

٢- خانواده درماني راهبردي

درمانگران راهبردي مفهوم چرخه ي بازخوردي مثبت را گرفتند و انرا أساس مدل خود قرار دادند، اين مسئله تبديل به اصلي ساده و در عين حال نيرومند درباره فرمول بندي مسئله شد : خانواده در طَي زندگي شان با دشواري هاي زيادي روبرو مي شوند اما اينكه يك دشواري تبديل به يك مسئله شود بستگي به اين دارد كه اعضاي خانواده چگونه به ان پاسخ دهند. بدين معنا كه خانواده اغلب تلاش هاي معمول و اما گمراه كننده اي براي حل دشواري هايشان مي كنند و با پي بردن به اينكه مشكل پا بر جاست راه حل هاي قديمي بيشتري به كار مي برند و اينكار تنها باعث تشديد مسئله ميگردد كه راه حل هاي مشابه بيشتري را بر ميانگيزد و الي اخر - در يك دور باطل .

با مثالي به توضيح ميپردازم : پسر كوچك به تازه گي صاحب خواهري شده است كه با تولدش احساس ميكند مورد تهديد قرار گرفته است و به همين خاطر تند خو شده است . پدر فكر ميكند كه او دارد لجبازي ميكند و با تنبيه سعي ميكند او را وادار نمايد كه مطابق سنش عمل كند اما خشونتِ پدر او، تنها باور پسر را تأييد ميكند مبني بر اينكه والدينش خواهرش را بيشتر از او دوست دارند و بنابراين او بچگانه تَر هم عمل ميكند ! پدر به نوبه ي خود عيب جو تَر و تنبيه كننده تَر ميشود و پسر به طور فزاينده اي از خود بيگانه ميشود. اين به معناي تشديد حلقه س بازخوردي مثبت است ، نظام خانواده به انحرافي در رفتار يكي از اعضايش با بازخوردي پاسخ ميدهد كه براي متوقف كردن ان انحراف در نظر گرفته شده است اما اين كار باعث تشديد انحراف ميشود .