دکتر عقیلیان

ADHD شایع‌ترین اختلال رفتاری دوره کودکی با شیوع حدود ۵ تا ۱۰% در سنین مدرسه می‌باشد. Polanczyk و همکاران در متاانالیزی که انجام داده‌اند.
شیوع جهانی ان را ۵.۲% برآورد کرده‌اند. مطالعات طولی، تداوم علائم ADHD را ۷۰% تا نوجوانی و ۵۰% تا جوانی نشان می‌دهد. مطالعات ملی در امریکا ۴.۴% شیوع ADHD در بزرگسالان امریکا را نشان می‌دهد. همانطوری که قبلا ذکر شد پیامدهایی نظیر سوء مصرف مواد و اختلالات سلوک نیز همبودی زیادی با ADHD بزرگسالان دارد. بنابراین اهمیت درمان جامع در این اختلال بخوبی مشخص می‌شود.

نقش استیمولانتها از سال ۱۹۳۰ در روانپزشکی برای افزایش تمرکز، هوشیاری و بهبود عملکرد و همچنین برای درمان نارکولپسی شناخته شده است.
استیمولانتها از ۱۹۳۷ توسط Bradely جهت درمان ADHD بکار رفتند. با تولید استیمولانت‌های متنوع خصوصا با ساخت متیل فنیدیت و تایید آن توسط FDA به تدریج استیمولانت‌ها به خط اول درمان ADHD تبدیل شده‌اند.
در متا آنالیزی که Molina و همکاران در سال ۲۰۰۹ با بررسی ۲۰۰ مطالعه روی ADHD انجام دادند بر دو نکته تاکید شده است.
اول اینکه درمان با استیمولانتها در درمان ADHD اثرطولانی مدت ندارد و دوم اینکه حداکثر حدود ۷۵% مبتلایان بهADHD به استیمولانتها پاسخ می‌دهند.
بنابراین ضرورت تشخیص این گروه که به درمان دارویی پاسخ مناسب نمی‌دهند و همچنین استفاده از درمان‌های مکمل بیشتر احساس می‌شود. درمان‌های مبتنی بر رفتار درمانی، گروه درمانی، خانواده درمانی، بازی درمانی و .... جایگاه ویژه‌ای در این اقدامات درمانی تکمیلی دارند.
از جمله این درمان‌های تکمیلی می‌توان به درمان‌های تکنولوژیک اشاره کرد. ابزار تکنولوژیک در درمان‌های روانپزشکی در گذشته نیز مورد استفاده قرار می‌گرفته‌اند. شاید جعبه و اهرم‌های Skinnrer که برای شرطی سازی حیوانات استفاده می‌کرد را بتوان مشهورترین ابزار تکنولوژیک تاریخچه روانپزشکی دانست. امروزه این ابزارها با تکامل فن آوری پیچیده‌تر و متنوع تر شده اند.
در ادامه این گفتار خلاصه‌ای از ابزار تکنولوژیک مورد استفاده در درمان اختلال ADHD را ذکر می‌کنیم.

rTMS

rTMS ۱ یک مداخله غیرتهاجمی در روانپزشکی می‌باشد که با استفاده از امواج الکترومغناطیس دپلاریزاسیون و هیپرپولاریزاسیون در نورون‌های مغز ایجاد می‌کند.
در سال ۱۹۸۵، Barker وهمکاران اولین استفاده موفق از TMS را گزارش کردند. کاربردهای درمانی TMS در سال ۲۰۰۸ مورد تایید FDA قرار گرفت. امروزه از TMS در درمان افسردگی، وسواس و پارکینسون استفاده می‌شود.
شواهد خوبی هم برای استفاده از TMS در درمان ADHD ارائه شده است. اما هنوز برای تایید استفاده از TMS در درمان ADHD به تحقیقات جامع‌تری نیاز می‌باشد.

نوروفیدبک

نوروفیدبک نوعی بیوفیدبک است که مستقیم بر روی مغز کار می‌شود. و جزو ابزارهایی که در مجموع BCI ۲ خوانده می‌شوند طبقه بندی می‌گردد.
منطق این روش درمانی بر پایه شرطی سازی عاملی استوار است. در این روش الكترودهايی به سر و گوشهای فرد متصل می‌گردد. سپس فرد در جلوی مانيتور نشسته و یک بازی را انجام می‌دهد. فرد در انجام بازی از دست خود استفاده نمی‌كند، بلكه الگوی امواج مغزی وی است كه بازی را به حركت در می‌آورد با ارایه باز خوردهای بسیار سریع (چند هزارم ثانیه پس از وقوع) امواج مغزی فرد به خودش (در غالب اهداف بازی)، از او می‌خواهیم تا آن‌ها را تغییر دهد.‌
در سال ۱۹۷۶ Lubar و همکاران تاثیر استفاده از نوروفیدبک در درمان ADHD را مطرح کردند و تا به امروز تحقیقات زیادی بر روی فواید و تاثیر نوروفیدبک گزارش شده است. از جمله Monastra (۲۰۰۵) میزان تاثیر نوروفیدبک در درمان ADHD را حدود ۷۵% ذکر کرده که تقریبا برابر اثر استیمولانتها است.
در متاانالیز Arns ,de Ridder ,Strehl ,Breteler ,& Coenen ,۲۰۰۹ تاثیرات درمانی نوروفیدبک را، کاهش چشمگیر بی‌توجهی و تکانش‌گری و کاهش متوسط پرتحرکی ذکر کرده‌اند.
تانسی (۱۹۹۳) و Lubar (۲۰۰۳) با پيگيری ۱۰ ساله افراد درمان شده، نشان دادند که این افراد قادرند كنترل خود را بر علائم بيش فعالی در طول نوجوانی و اوايل بزرگسالی حفظ كند
۲ تا ۳ جلسه نوروفیدبک در هفته به مدت تقریبا ۴۰ هفته توانسته است اثرات ماندگار در درمان مبتلایان ADHD ایجاد کند. این روش در درمان موارد مقاوم به استیمولانتها یا کسانی که دچار عوارض دارویی شده بودند یا کسانی که تمایل به استفاده از دارو ندارند یا همراه با دارو به عنوان درمان مکمل، در کلینیک‌های درمان ADHD جای خود را باز کرده است.
پروتکل های درمان ADHD با نوروفیدبک تا امروز تکامل قابل توجه داشته‌اند و زمان شروع بهبود علایم نسبت به گذشته کاهش یافته است. اساس کلی اغلب پروتکلها کاهش امواج تتا و افزایش امواج بتا است.
یک زیرگروه مشخص از مبتلایان ADHD که در تحلیل کمی ثبت الکتروانسفالوگرافی، کندی ۳ APF رانشان می‌دهند، به درمان دارویی با استیمولانتها خوب پاسخ نمی‌دهند. تحقیقات برای بررسی میزان پاسخ این زیر گروه به نوروفیدبک ادامه دارد.

تقویت وهمگام سازی دیداری شنیداری (AVE (Audio-Visual Entrainment))

یک روش تقویت عملکرد مغز است که با ارسال تحریکاتی به شکل نورهای چشمک زن یا صداهای بافرکانس خاص مغز را تحریک می‌کنند. هنگامی كه مغز با تحریک ريتمیک روبرو می‌شود، مانند صدای طبل يا شبيه آن، اين ريتم به شكل پالس‌های الكتريكی در مغز نيز توليد می‌گردد.
اگر اين آهنگ به اندازه كافی سريع و پايدار باشد، با تحریک تالاموس و نئوکورتکس می‌تواند شبيه به ريتم مغزی يا همان امواج مغزی عمل كند. وقتی اين اتفاق می‌افتد، مغز فركانس امواج الكتريكی خود را با اين ريتم تحريكی هماهنگ می‌كند.
AVE باعث تقویت یک ریتم الکتروانسفالوگرافی (مثلا آلفا یا تتا)، تغییر جریان خون مغز، تقویت تولید نوروترانسمیترها و تقویت پایداری سیستم لیمبیک می‌شود. از این تغییرات مغزی در درمان اختلال بیش فعالی و نقص توجه استفاده می‌شود. با ايجاد ريتمی با فركانس۱۵ هرتز (فركانس موج بتا كه با تمركز در ارتباط است) می‌توان به افزايش تمركز و توجه در مغز دست پيدا كرد.
از AVE در درمان میگرن و افسردگی و مشکلات خواب نیز استفاده می‌شود.

بازی‌های رایانه‌ای متناسب با نوع اختلال

اشتیاق کودکان و نوجوانان امروزی در استفاده از بازی‌های رایانه ای و موبایل و تبلت، ایده استفاده از این ابزارهای فراگیر را در درمان روانپزشکی تقویت کرد. این بازی‌ها بجای بازی‌هایی که کودکان را به خشونت و تکانش گری هدایت می‌کند. می تواند نقش مهمی در بازسازی شناختی رفتاری ایجاد کند. انواع این بازی‌ها به شکل آنلاین یا سی دی بازی به فضای تجاری معرفی شده‌اند.
بازی Nback حافظه کاری  ۴ و حافظه کوتاه مدت را تقویت می‌کند. این بازی از فرد می‌خواهد تا حروف نمایش داده شده در دو حرکت قبل را بخاطر بیاورد. با سخت‌تر شدن بازی فرد به توجه همزمان به صدا و تصویر یا رنگ نیاز دارد که توجه توام را تقویت می‌کند.
بازی Brain Train کودک برای تهیه سوخت قطارش برای مسافرت، باید به سوالاتی که برایش در قالب بازی مطرح می‌شود پاسخ دهد این مسئله‌ها به اشکال مختلف طراحی شده‌اند و کارکردهای مختلف شناختی را نظیر برنامه ریزی ۵، حل مسئله ۶، حافظه کاری دیداری و شنیداری و ریاضیات و تجسم فضایی را درگیر و تقویت می‌کنند.

بازی Smart driver یک بازی اتومبیل رانی است که در ضمن آموزش علایم رانندگی کودک را به سمت کنترل تکانشگری ۷، مهار واکنش ۸ و شکیبایی و هماهنگی بین دست و چشم هدایت می‌کنند. کودک با انجام این بازی باید مراقب سرعت اتوموبیل خود باشد و از گاز دادن اضافی پرهیز کند.
برخی بازی‌ها دیگر برای کنترل تکانش‌گری و پرحرکتی در حین بازی از کودک می‌خواهند که تا مدتی ماوس را حرکت ندهد یا دکمه‌ای را کلیک "نکند" (آرام باشد) با کوچک‌ترین حرکت ماوس امتیاز منفی برای کودک ثبت می‌شود یا بازی به مرحله قبل بر می‌گردد.

واقعیت مجازی (Virtual reality)

استفاده از واقعیت مجازی با کاربرد آن در درمان فوبیا به درمان‌های روانپزشکی معرفی شد. این تجربه درمانی بعدا به سایر اختلالات نیز راه یافت. در این روش با قرار دادن شخص در یک موقعیت مجازی هیجانات و افکار و یا عملکردهای اجرایی وی مورد مداخله قرار می‌گیرند.
در درمان ADHD فن‌آوری واقعیت مجازی به کودک (یا نوجوان) اجازه می‌دهد که در یک کلاس درس مجازی که در آن می‌توان موقعیت‌های مختلف را تمرین و پس از آن مورد بحث قرار داد، به ایفای نقش بپردازد.
درمانگر می‌تواند به بیمار در بهبود مهارت‌های تمرکز کمک کند، در این صورت بیمار قادر به تمرین تمرکز در فعالیت‌های خاص حتی با وجود عوامل منحرف کننده و مزاحم خواهد بود.
بیمار همچنین قادر به تعامل با معلم و همکلاسی‌ها می‌باشد که این امکان را به او می‌دهد تا مهارت‌های اجتماعی خود را بهبود داده و باقی ماندن در یک موقعیت را یاد بگیرد.
مراجع:

1)Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, ۹th Edition,۲۰۰۹
2) Coben & Evans ,Neurofeedback and neuromodulation techniques and application ,First Edition,۲۰۱۱
3) Molina, B. S., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Arnold, L. E., Vitiello, B., Jensen, P. S.,
et al. (۲۰۰۹). The MTA at ۸ years: Prospective follow up of children treated for com
bined type ADHD in a multisite study. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, ۴۸(۵), ۴۸۴_۵۰۰.
4) Lubar, J. F., & Bahler, W. W. (۱۹۷۶). Behavioral management of epileptic seizures follow
ing EEG biofeedback training of the sensorimotor rhythm. Biofeedback & Self-
Regulation, ۱, ۷۷_۱۰۴.
5) Monastra, V. J. (۲۰۰۵). Electroencephalographic biofeedback (neurotherapy) as a treatment
for attention deficit hyperactivity disorder: Rationale and empirical foundation. Child
and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, ۱۴, ۵۵_۸۲.
6) Arns, M., de Ridder, S., Strehl, U., Breteler, M., & Coenen, A. (۲۰۰۹). Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: The effects on inattention, impulsivity and hyperactiv
ity: A meta analysis. Clinical Electroencephalography and Neuroscience, ۴۰(۳), ۱۸۰_۱۸۹.
7) Joyce, M. & Siever, D. (۲۰۰۰). Audio-visual entrainment program as a treatment for behavior disorders in a school setting. Journal of Neurotherapy. ۴, (۲) ۹-۱۵.


پانوشت:


۱-Transcranial magnetic stimulation
۲-Brain computer interface
۳-Alpha peak frequency
۴-Working memory
۵-Planning
۶-Problem Solving
۷-Impulsivity
۸-Response control

 

 

دانلود مقاله آرشیو مقالات

آدرس مرکز: مشهد - خيابان احمدآباد - بين ملاصدرا ۱۱ و ۱۳ - پلاک ۵۵ - تلفکس: ۵-۳۸۴۶۳۶۵۳ - ۰۵۱

سامانه آرن کارت
ارسال پیام تلگرامی